Согласие субъекта на обработку персональных данных

Я, [фамилия, имя, отчество], проживающий(ая) по адресу [вписать нужное], основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) [серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], в лице моего представителя (если есть) [фамилия, имя, отчество], проживающего(ей) по адресу [вписать нужное], основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) [серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], действующего (ей) на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия представителя и его реквизиты], на основании статей 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях [указать зачем конкретно передаются персональные данные, поскольку согласие должно быть предметным] даю свое согласие [наименование (Ф. И. О.) и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных] на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе сбор и хранение биометрических персональных данных, их проверку и передачу информации о степени их соответствия предоставленным биометрическим персональным данным гражданина Российской Федерации, а именно на предоставление персональных данных [указать конкретное лицо, которому предоставляются персональные данные, поскольку согласие должно быть однозначным].
Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу): [наименование (Ф. И. О.) и адрес].

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N
п/п	Персональные данные	Согласие	
		ДА	НЕТ	

1. Общая информация
	
	Фамилия			
	Имя			
	Отчество			
	Год, месяц, дата и место рождения			
	Адрес места жительства			
	Семейное положение			
	Номер телефона			
	Адрес электронной почты			
	[Другая информация]			

Настоящее согласие действует [срок].
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного срока оператор осуществляет блокирование таких персональных данных или обеспечивает их блокирование (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

[подпись субъекта персональных данных]

[число, месяц, год]